Ze względu na pandemię COVID-19 organizacje pozarządowe zajmujące się pomocą osobom uzależnionym i używającym narkotyków stoją przed krytycznymi wyzwaniami, na które muszą szybko reagować. Jak pandemia wpływa na ich funkcjonowanie i tym samym na pomoc osobom uzależnionym od substancji psychoaktywnych czy osobom w kryzysie bezdomności? Na pytania Agnieszki Sieniawskiej (Polska Sieć Polityki Narkotykowej) odpowiada Jacek Charmast, prezes Stowarzyszenia JUMP 93.
Jacek Charmast od ponad 20 lat pracuje z osobami uzależnionymi. Zajmuje się działaniami z zakresu redukcji szkód¹. W roku 2002 z jego inicjatywy powołano Centrum Redukcji Szkód w Warszawie, a w 2006 schronisko dla osób leczonych metadonem i punkt dziennego pobytu. W latach 2003-2004 był sekretarzem Zarządu Stowarzyszenia Monar. Dzisiaj Jacek Charmast przewodniczy Stowarzyszeniu JUMP 93, zrzeszającego pacjentów substytucyjnych. Członek założyciel Polskiej Sieci Polityki Narkotykowej, twórca i administrator Biura Rzecznika Praw Osób Uzależnionych.
Jak pandemia COVID-19 wpłynęła na funkcjonowanie Stowarzyszenia JUMP 93 i pomocy osobom uzależnionym – beneficjanetom Waszej placówki?
Nasz serwis składa się z poradni leczenia uzależnień, punktu pobytu dziennego dla osób uzależnionych od narkotyków, programu redukcji szkód – stacjonarnego i ruchomego w formule streetwork, wymiany igieł i strzykawek osobom używającym narkotyków w Warszawie oraz programu Candis dla użytkowników konopi. W obliczu pandemii, musieliśmy zareagować szybko i przeorganizować się z placówki ambulatoryjnej na punkt opieki całodobowej z izolacją klientów, osób bezdomnych, uzależnionych od narkotyków. Zwiększyliśmy liczbę osób pozostających pod stałą opieką zabezpieczając żywność i stabilizując stan zdrowia części grupy. Wymagało to zacieśnienia współpracy ze szpitalami, żeby zapewnić pilną pomoc medyczną, także psychiatryczną. Wprowadziliśmy częściowo poradnictwo online, jednak jeśli chodzi o działania środowiskowe to nic się nie zmieniło. Nadal działamy przez streetworketów na ulicach, zaopatrzyliśmy także w igły i strzykawki miejsca i osoby pośredniczące, mające kontakt z osobami używającymi narkotyków „na ulicy”.
Jak wygląda sytuacja osób bezdomnych używających narkotyków w obliczu pandemii? Czy jakieś serwisy do nich docierają?
Jeśli chodzi o pomoc uliczną, to streetworkerzy docierają do bezdomnych. Osoby te utrzymują się najczęściej z kradzieży i żebractwa. Przez pandemię ten spo sób utrzymania stał się mocno utrudniony. Pozamykano duże sklepy. Ludzi na ulicach jest mniej, więc dochody mocno spadły, co wpłynęło także na popyt na narkotyki. To ma swoje kolejne następstwa – mniej pieniędzy to mniej narkotyków i gorsza jakość substancji występujących na czarnym rynku.
Jak zmieniło się funkcjonowanie innych placówek – detoksykacyjnych, szpitali zakaźnych, programów substytucyjnych² czy poradni uzależnień w Warszawie?
Poradnie uruchomiły system konsultacji online i dość powszechnie zawiesiły przyjmowanie nowych klientów. Stacjonarne ośrodki leczenia uzależnień również wstrzymały przyjmowanie pacjentów pierwszorazowych, ale ta sytuacja być może już się zmienia. Co do detoksów, to na 3 detoksy z którymi my współpracujemy, jeden został zamknięty dla nowych pacjentów, a dwa kolejne działają na miarę możliwości. Największym problemem było zamkniecie oddziału dla osób z HIV w warszawskim szpitalu zakaźnym. To mocny cios w osoby zakażone – jest to widoczny problem, dla tych mocno schorowanych, bolesny. Działania partyworkingowe na masowych imprezach jak i w klubach, adresowane przede wszystkim do użytkowników okazjonalnie przyjmujących narkotyki, zostały zawieszone ze względu odwołanie imprez. Świetlice pobytu dziennego typu drop-in zostały zamknięte, chociaż można pojawić się przed nimi – tak jak u nas – i otrzymać przez okienko czy drzwi ciepłą herbatę, kawę, wymienić sprzęt do iniekcji.
Wszędzie w Polsce pacjenci otrzymują w programach metadon na dłuższy okres. Przed epidemią był to przywilej dla lepiej funkcjonujących pacjentów.
Programy substytucyjne³ działają bez przerwy, bez wielkich zakłóceń, a konsultacje lekarskie odbywają się przez szybę. Ponadto można odbyć konsultacje online czy przez telefon. Pierwszorazowi pacjenci też są przyjmowani. Wszędzie w Polsce pacjenci otrzymują w programach metadon na dłuższy okres. Przed epidemią był to przywilej dla lepiej funkcjonujących pacjentów. Możliwe było np. w przypadku osoby pracującej wydanie leku na 2 tygodnie. Obecnie chyba wszyscy pacjenci dostają metadon na okres dłuższy niż kilka dni, a większość na okres od jednego do 2 tygodni.
Jak wygląda funkcjonowanie hosteli dla osób bezdomnych używających narkotyków?
Placówki dla bezdomnych zamknęły się na nowe osoby. Dodatkowo państwo zachowuje się dość marnie, jeżeli chodzi o reakcje na potrzeby grup marginalizowanych. Nie widać tej pomocy. Samorządy starają się pomagać w nowych warunkach i pewnie za chwile nauczą się to robić sprawniej, ale na razie nie jest to reakcja natychmiastowa. Problemy z dostawami żywności dotknęły wielu schronisk i noclegowni. Bank Żywności dopiero po paru tygodniach zaczął podpisywać nowe umowy na dostarczenie żywności. W pośrednictwo włączono OPS-y. Ośrodki Pomocy Społecznej też były zaskoczone sytuacją i nie radziły sobie najlepiej, ale ten system zaczyna wreszcie dobrze funkcjonować. Obecnie żywność zakupiona ze środków Unii Europejskiej, za pośrednictwem Banku Żywności trafia do placówek już szerszym strumieniem. W Warszawie wykształcają się dość szybko dobre praktyki współpracy. Placówki są sobie życzliwe i wymieniają się artykułami higienicznymi i żywnością. Urząd Miasta Warszawa pozwala na uzasadnione przesunięcia w budżetach finansowanych przez siebie placówek, bo przecież zmieniła się struktura wydatków pewnie w każdej z nich.
Czy zmieniły się wzorce używania narkotyków od momentu wybuchu pandemii?
Izolacja wpłynęła i dobrze i źle na duże grupy użytkowników. Generalnie jest to sytuacja mało komfortowa dla ludzkiej psychiki, nawet w przypadku osób całkowicie zdrowych. Sytuacja odizolowania ma szczególne niekorzystny wpływ na osoby słabsze psychicznie, zwłaszcza na te, które do tej pory używały narkotyków. W przypadku uzależnionych, złe stany psychiki bywają regulowane przez przyjmowanie większych dawek, eksperymentowanie z nowymi substancjami, przez przyjmowanie dożylne. Jednak jest też druga grupa użytkowników, którym ta sytuacja służy, bo powoduje przerwanie destrukcyjnych kontaktów, odizolowanie od innych użytkowników. Odosobnienie pozwala na refleksje, na pozbycie się części problemów, zmniejszenie dawek narkotyków, benzodiazepin, alkoholu.
W całej Polsce jest mniej benzodiazepin w obrocie ulicznym z powodu obowiązkowego receptowania elektronicznego.
Od początku roku, w całej Polsce jest mniej benzodiazepin w obrocie ulicznym z powodu obowiązkowego receptowania elektronicznego, zarazem całkowitym odejściem od papierowego. To spowodowało wyhamowanie procederu „doktor shopping” chyba w całej Polsce. Wpłynęło na braki na czarny rynku najpopularniejszej z ulicznych benzodiazepin, clonozepamu, który podrożał dwukrotnie, z 2 zł do 4-5 zł za tabletkę w najmocniejszej dawce. Pojawiły się szerzej inne benzodiazepiny, jako substytuty clonazepamu. Co do brązowej heroiny to jest w odwrocie od kilku lat, ale od początku marca ten odwrót jest coraz większy. Heroina według naszych klientów ma już naprawdę kiepską jakość. Co do reszty substancji, rynek jest dosyć stabilny. Co do metadonu zaobserwowaliśmy, że w izolacji częściej bywa przyjmowany dożylnie. Jednak nie odnotowaliśmy większej liczby przedawkowań spowodowanych jego użyciem.
Jakie są wyzwania i przeszkody dla podmiotów prowadzących leczenie uzależnienia od narkotyków oraz redukcję szkód od momentu wprowadzenia w kraju obostrzeń dot. epidemii COVID-19? Co jest najbardziej potrzebne i pomocne – a czego brakuje?
W czasie epidemii wyjaskrawiły się niedomagania systemu pomocy: bezdomność narkotykowa, której nie ma jak przeciwdziałać, bo brak miejsc opieki całodobowej. Nawet w niskoprogowych noclegowniach, po wprowadzeniu izolacji stawiany jest wymóg abstynencji, co wyklucza uzależnionych bez detoksykacji. Szpitale z dnia na dzień coraz bardziej ograniczają przyjęcia. Bezdomni, wśród których występuje problem wykluczenia cyfrowego, nie mają dostępu do Internetu, nie mogą skonsultować się z lekarzem online. Od lat wadą polskiego sytemu pomocy jest deficyt dość podstawowego jego elementu jakim są programy reintegracji społecznej dla osób wykluczonych społecznie. Bardzo tych programów właśnie teraz brakuje. Konieczna jest też zmiana modelu terapii substytucyjnej.
Warto wprowadzić wreszcie substytucję w formule „bliżej domu” i „na receptę” w połączeniu z dostępnymi programami reintegracji społecznej.
Programy działają obecnie w warunkach koronawirusa, na tyle na ile obecny model im pozwala, a nie pozwala im na wiele. Warto wprowadzić wreszcie substytucję w formule „bliżej domu” i „na receptę” w połączeniu z dostępnymi programami reintegracji społecznej. Te dwa elementy – reintegracja społeczna i substytucja na receptę dałyby na pewno lepszy efekt niż obecna zcentralizowana, droga, wysokoprogowa i słabo dostępna formuła programu. Obecnie niektórzy pacjenci jeżdżą po metadon sto, dwieście, a z takiego Rzeszowa i trzysta km. Pokonują te odległości w wagonach, w komunikacji miejskiej, podmiejskich busach, które często teraz nie jeżdżą. Narażają zdrowie bliskich, swoje i innych, by otrzymać lek, który mógłby być wydawany na receptę. Jest to sytuacja ogromnej i niewytłumaczalnej opresji. Uważam ze należy natychmiast te problem z leczeniem substytucyjnym rozwiązać.
Jak w obliczu pandemii zachowuje się Policja i organy egzekwujące prawo?
Nasi klienci, od początku pandemii byli dość często karani surowymi mandatami przez Policję, za picie alkoholu na ulicy, za przebywanie na ulicy w grupie i bez środków ochronnych, ale to chyba już skończyło się. Policja przestała się nimi zajmować i zrozumiała, że z bezdomnością nie należy działać poprzez represje.
Patrząc w przyszłość, jak uważasz – czego może nauczyć nas sytuacja pandemii w kontekście skuteczności polityki narkotykowej?
Nie sądzę, żeby pandemia zmieniła znacznie światową politykę narkotykową, choć lokalnie może ją zmienić zasadniczo. Warto jednak, by tą codziennie zdobywaną przez nas wiedzę dotyczącą reagowania na problem epidemiczny gromadzić i zachowywać. Polska i świat przechodziły podobną próbę 30-dzieści lat temu , w dobie ekspansji HIV. To był czas ogromnego lęku, ale też mobilizacji. Strach dziesiątkował system pomocy, bo personel w obawie przed zakażeniem odchodził pracy. Choć np. na poziomie placówek leczenia uzależnień owe przypadki zdarzały się rzadko, to w całej ówczesnej służbie zdrowia było ich sporo. Dzisiaj lęk przed AIDS jest znacznie mniejszy, zagrożenie znikome, ale leczenie zakażonych HIV ma nadal charakter wydzielony, dyskryminacyjny. Nie udaje się nadal tych osób zintegrować z innymi chorymi, co najczęściej nie jest winą samych chorych, tylko lecznic, szpitali, ich administracji i personelu medycznego. Należy tu zauważyć, że lekarze, pielęgniarki i inne osoby które pracują z zakażonymi, też nie podnoszą alarmu w tej sprawie. Mnie to jednak nie dziwi. Mają pewną pracę w miejscu gdzie nikt się nie pcha, na dodatek pracę całkiem bezpieczną w porównaniu choćby z policjantami, strażakami czy górnikami.
Tamte lata pierwszych zakażeń HIV nie zost ały dobrze opisane, a powinny zostać. Dlatego my teraz zbierzmy naszą wiedzę, by w przyszłości, gdy staniemy znowu przed podobnym wyzwaniem mieć gotowe rozwiązania, gotowe procedury, zabezpieczone odpowiednimi zapisami budżety. A najważniejsze jest to, by niezwłocznie i skutecznie zareagowały koordynujące naszymi działaniami odpowiednie agencje.
¹ Najszerzej ideę tę oddaje definicja zaproponowana przez Międzynarodowe Stowarzyszenie Redukcji Szkód (IHRA), zgodnie z którą redukcja szkód to „strategie i programy, które zmierzają do redukowania negatywnych zdrowotnych, społecznych i ekonomicznych konsekwencji stosowania substancji zmieniających nastrój, występujących u indywidualnych użytkowników tych substancji, ich rodzin i ich środowisk”.
² Leczenie substytucyjne to farmakologiczna metoda leczenia osób uzależnionych od opioidów, która w połączeniu z opieką socjalną, medyczną oraz psychologiczną daje największe prawdopodobieństwo skuteczności spośród wszystkich innych dostępnych form leczenia. /Joseph i współ., 2000; AATOD Drug Cort Fact Sweet, 2002/
³ Leczenie substytucyjne jest stosowaną w uzależnieniu od opioidów formą opieki medycznej wykorzystującą do leczenia substancję o właściwościach i działaniu podobnym do właściwości i działania narkotyku, który spowodował uzależnienie. Taką substancję określa się mianem agonisty. Narkotyk zastępowany jest agonistą w celu osiągnięcia przez pacjenta bardziej kontrolowanej formy uzależnienia. Umożliwienie pacjentowi zaprzestanie używania substancji nielegalnej ma ogromne znaczenie z uwagi na ograniczenie ryzyka szkód związanych z używaniem. Obecnie podstawowymi lekami stosowanymi w substytucji są metadon i buprenorfina. Zasada leczenia zastępczego polega na tym, że leki substytucyjne powodują ciągłą stymulację receptorów opioidowych, która może być całkowita (w przypadku metadonu, pełnego agonisty) lub częściowa (w przypadku buprenorfiny, agonisty częściowego). Podawanie agonisty zapobiega występowaniu objawów zespołu abstynencyjnego, redukuje głód psychiczny opiatów oraz redukuje skutki zdrowotne i społeczne związane z uzależnieniem.
